Диагностическое использование небулайзеров
В таких ситуациях предпочтителен неивазивный метод индуцированной мокроты (ИМ) - получение мокроты после ингаляции 3-5% гипертонического раствора NaCl с помощью небулайзера. При помощи "солевой индукции" удается получить мокроту в 76-100% случаев, в том числе даже у здоровых лиц. В настоящее время метод индуцированной мокроты широко используется для диагностики рака легких, туберкулеза, пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, аспергиллеза, криптококкоза, а также при диагностике других бронхолегочных инфекций. Кроме выявления инфекционных агентов, индуцированная мокрота может быть использована для изучения клеточных и неклеточных факторов воспаления (маркеров воспаления), содержащихся в дыхательных путях, служить критерием оценки интенсивности воспаления при острых и хронических заболеваниях легких (БА, ХОБЛ), их активности и тяжести. В основе метода лежит ингаляция 3-5% гипертонического солевого раствора в течение 5-30 мин, во время или после которой пациент пытается откашлять мокроту.
До и после каждого сеанса ингаляции проводится измерение показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ_1 ). Ингаляции проводятся сеансами по 7 мин, общая продолжительность ингаляции обычно не превышает 30 мин. Гипертонический солевой раствор для ингаляции готовится непосредственно перед исследованием. Каждые 7 мин ингаляции концентрацию гипертонического раствора повышают на 1%, то есть последовательно используют 3-, 4-, 5% солевые растворы. При снижении показателя ОФВ_1 на 10%, концентрацию гипертонического раствора больше не повышают, при снижении ОФВ_1 на 20% или при появлении респираторных симптомов (удушье, свистящее дыхание) ингаляцию прекращают.
После первого сеанса ингаляции и в дальнейшем после каждого последующего сеанса пациенты должны тщательно полоскать рот и глотку и стараться откашлять мокроту в специальную посуду. При получении удовлетворительного образца мокроты процедуру прекращают. Исследование мокроты должно быть проведено не позднее 2 ч после получения материала, на протяжении всего этого времени образцы мокроты должны храниться при 4оС.
Этапы приготовления мокроты зависят от цели исследования. Для проведения бактериоскопии мокрота нуждается лишь в специальной окраске. При цитологическом изучении смесь мокроты с дитиотреитолом (DTT) встряхивают в течение 10 мин, клеточную суспензию отмывают в сбалансированном солевом растворе Хенкса, фильтруют через нейлоновую марлю и центрифугируют в течение 10 мин при 1000 об/мин. Затем в камере Горяева определяют число клеток, их жизнеспособность, окрашивают мазки (обычно методом May-Grunwald-Giemsa), проводят подсчет клеточных элементов. Для анализа растворимых факторов используют супернатант, полученный после центрифугирования.
К достоинствам метода относятся неинвазивность, простота выполнения процедуры, безопасность, низкое число побочных эффектов, отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании, возможность многократного получения ИМ, доверительность и высокая репродуктивность. К побочным эффектам процедуры относятся соленый вкус во рту, гиперсекреция слюны, кашель, бронхоспазм и редко - удушье.
Диагностические применение небулайзеров не исчерпывается этим методом. Возможно использование небулайзеров для введения радиоизотопов в легкие (оценка вентиляции), красящих веществ (оценка клиренса) и аллергенов (диагностика БА) или подготовки к бронхоскопии (бронхолитики, муколитики, лидокаин) и др.
*Другие возможности небулайзерной терапии в клинической практике *Небулайзерная терапия бронходилататорами и муколитиками занимает важное место во многих клинических ситуациях, сопровождающихся нарушением дренажной функции легких с развитием обструкции дыхательных путей, например при выхаживании тяжелого больного после операции. Указанные факторы являются пусковыми механизмами возникновения и развития острых или обострения хронических инфекционных процессов в легких, резко утяжеляющих течение основного заболевания. Клинически трудные ситуации возникают при лечении лиц пожилого возраста, пациентов, находящихся в условиях длительного постельного режима, иммуносупрессивной терапии, нуждающихся в наркозе и искусственной вентиляции легких. Во многих из этих случаев показано проведение дополнительных исследований, которые с позиций доказательной медицины должны предшествовать их широкому внедрению в практику.
Доказана эффективность ингаляционных препаратов в лечении пневмоцистной пневмонии (пентамидин), при грибковом поражении легких (амфотерицин-В), в первые 3 мес после трансплантации легких (циклоспорин), при легочной гипертензии (простациклин) [2]. Менее эффективным оказалось использование опиатов при лечении одышки и в ряде других клинических ситуаций.
Обнадеживающие сообщения касаются перспектив ингаляционного применения инсулина у больных сахарным диабетом. Первый опыт его использования (как в виде сухой пудры, так и аэрозоля) показал быстрое начало действия, высокую биодоступность препарата, относительно высокую абсорбцию у курильщиков, более высокий процент формирования антител к инсулину и полное отсутствие негативного влияния на функцию легких. В настоящее время дана положительная оценка длительного (до 6 мес) применения ингаляционного инсулина в лечении больных сахарным диабетом [6].
Появление и развитие современных клинических рекомендаций, а также создание специализированных координационных центров по изучению и оптимизации ингаляционной терапии (по рекомендации ERS) сделают этот вид лечения более рациональным с точки зрения доказательной медицины и, соответственно, более приемлемым для терапевтической практики.